三亚市红十字会“爱聚天涯·大病困难救助”公益项目申请表

三亚市红十字会

“爱聚天涯·大病困难救助”公益项目申请表

申请人姓名：         性别：       年龄：                         

身份证号码：                                        

手机号码：                                             

户籍所在地：   省（市、区）    市    县    乡（镇）     村

通讯地址：     省（市、区）    市    县    乡（镇）     村

邮编：          

申报日期： 年   月   日

申 请 须 知

一、救助对象：

（一）范围：因大病陷入困境的三亚市户籍家庭。

（二）对象(符合以下三种情况之一）：

1.家庭人均年收入低于25000（含）元，且一个年度内扣除保险等其它救助后，个人承担医药费用总额超过20000元（含）者。

2.成功捐献造血干细胞、累计献血超过4000毫升、累计参与志愿服务时间超过1000小时的志愿者、成功捐献器官（遗体、角膜）的直系亲属，家庭人均年收入低于30000（含）元，在一个年度内扣除保险等其它救助后，个人承担医药费用总额超过10000元（含）者。

3、以下特殊人员：特困人员、低保对象、孤儿、城乡低保边缘家庭、农村建档立卡脱贫户和监测户（脱贫不稳定、边缘易致贫或突发严重困难户），在一个年度内扣除保险等其它救助后，个人承担医药费用总额超过5000元（含）者。

二、救助申请：

（一）申请救助时，申请人须如实填写三亚市红十字会“爱聚天涯·大病困难救助”公益项目申请表，并随带以下材料，向三亚市红十字会提出申请：

1.申请人身份证明：户口本、身份证的原件、复印件或三亚市居住证的原件、复印件;

    2.患者家庭户籍所在地或经常居住地的村委会、社区居委会或民政部门签章认定的家庭困难认定材料；

3.住院病案首页、医疗费用结算单及发票复印件，保险机构转账凭证、手机转账信息记录等。

4.家庭年收入证明：可提供户籍所在地或经常居住地的乡镇（街道）、村（社区）或民政部门出具的有关证明（加盖公章），审核时将根据户口本上家庭成员个数计算家庭人均年收入。

（二）参加相关基本医疗保险的救助对象，符合医疗保险范围的医药费按规定比例报销后，再给予救助。

（三）本项目为一次性救助，对已获得本项目一次救助的患者不受理重复申请。

（四）对已获得中国红十字基金会或海南省红十字会救助的患者，不再受理救助申请。

（五）救助对象须保证所有申报资料的真实性和完整性。对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；如已获救助，依法追回所涉项目资金。

（六）符合救助条件的申请人按申请时间先后给予救助，当年度救助总额使用完毕后，未获得救助的申请人转入下一年度救助。

（七）如因公益宣传需要，救助对象应配合做好相关采访工作，三亚市红十字会有权使用其文字、照片和影像等资料。

我已经完全知晓以上全部条款，承诺提交的所有材料真实有效；如有作假，同意按照相关规定要求处理。（请签字人阅知后书写） 

                      申请人签字按手印：                   年   月   日            

三亚市红十字会

“爱聚天涯·大病困难救助”公益项目申请表

申请日期：    年     月    日

申请人已获得救助情况申报表

我承诺获得救助的金额已如实申报。（请签字人阅知后书写）

申请人监护人签字按手印：

附件：三亚市红十字会“爱聚天涯·大病困难救助”公益项目申请表